PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRINSIP INDUSTRI OBAT TRADISIONAL( IOT ) /INDUSTRI KECIL OBAT TRADISIONAL (IKOT )

PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRINSIP INDUSTRI OBAT TRADISIONAL( IOT ) /INDUSTRI KECIL OBAT TRADISIONAL (IKOT )

Nomor  :

Kepada Yth :

Bupati Sragen

Lewat

Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal

Kabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Rekomendasi Izin Prinsip Industri Obat Tradisional ( IOT ) dan Industri Kecil Obat Tradisional ( IKOT ).

1. Nama Perusahaan :

2. Alamat Rumah :

3. Alamat Industri                            :

4. Nama Pemilik/Direktur/Pimp.     :

5. Nomor Telpon                              :

6. Nama Apoteker                             :

 Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP

2. Fc. Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi/Perorangan

3. Fotocopy NPWP

4. Fotocopy Izin HO

5. Fotocopy SIUP/TDP

6. Denah Lokasi Perusahaan

7. Denah Bangunan

8. Fotocopy SIPA Apoteker

9. Surat Pernyataan Kesanggupan Apoteker bekerja secara penuh

10. Daftar Ketenagaan

11. Fotocopy Surat Pernyataan tidak mencampur bahan kimia Obat dalam pembuatan jamu ditandatangani Apoteker

12. Surat Keterangan Komposisi Bahan Jamu yang diproduksi ditandatangani Apoteker

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami